De la salud pública a la gobernanza urbana: cómo la salud se convierte en el núcleo estratégico de las ciudades globales

La civilización urbana se encuentra en un punto de inflexión. Con más de la mitad de la población mundial viviendo en ciudades, estas ya no son únicamente motores del crecimiento económico, sino que se han convertido cada vez más en puntos de confluencia de la desigualdad, la degradación ambiental y las crisis sanitarias. Tradicionalmente, la salud urbana se ha considerado responsabilidad del sistema de atención de salud; los indicadores centrales de la toma de decisiones urbanas eran el PIB, el empleo y la construcción de infraestructuras, y la salud se veía como una "consecuencia" y no como una "premisa". Sin embargo, una serie de estudios de caso sobre salud urbana publicados recientemente por la Organización Mundial de la Salud (OMS) muestran que esta lógica está experimentando una reversión fundamental: un grupo de ciudades y gobiernos de todo el mundo ha comenzado a situar la salud y la equidad en el núcleo de las estrategias urbanas, redefiniendo los marcos de decisión de la planificación urbana, el transporte, la vivienda y el desarrollo comunitario.

Acción estratégica: la salud urbana más allá de la "medicalización"

Los estudios de caso publicados por la OMS en esta ocasión no son resúmenes de proyectos aislados, sino una narrativa estratégica coherente. Se basan en la Guía de Enfoque Estratégico para la Salud Urbana y en los informes de políticas complementarios. El mensaje central es el siguiente: para lograr ciudades más saludables no bastan intervenciones sanitarias aisladas, sino que es necesario transformar la lógica de funcionamiento de los sistemas urbanos mediante acciones sistémicas intersectoriales y multiescala. Desde el Observatorio de Salud Urbana de Belo Horizonte (Brasil), pasando por el mecanismo nacional de evaluación del impacto en la salud del Reino Unido, hasta las intervenciones lideradas por la comunidad en asentamientos informales de Bangladesh, los casos abarcan un amplio espectro que va de lo local a lo nacional y de los países de ingresos altos a los de ingresos bajos.

La diversidad de estos casos transmite de por sí un mensaje clave: no existe una única vía hacia la ciudad saludable. Unos parten de la planificación ambiental y espacial, como la red de planificación urbana y salud de Bretaña (Francia); otros, del transporte y la movilidad, como los proyectos de movilidad activa en el Caribe y el plan de Varsovia para reducir las emisiones del transporte; algunos utilizan la vivienda como palanca, como las adaptaciones de vivienda intersectoriales para prevenir caídas en personas mayores; y otros se apoyan en grandes eventos deportivos, como Catar, que aprovechó la Copa Mundial de 2022 para promover estilos de vida saludables. Pero todos comparten la misma conciencia estratégica: trascender los límites institucionales, coordinar a los distintos actores interesados y, al tiempo que identifican de antemano los riesgos futuros, perseguir los beneficios sinérgicos de la salud, la equidad, la sostenibilidad y la resiliencia.

La salud como experimento de gobernanza: de Belo Horizonte a Utrecht

En Belo Horizonte (Brasil), la labor pionera del Observatorio de Salud Urbana demuestra que los datos no son solo una herramienta de monitoreo, sino una infraestructura de gobernanza. Mediante la recopilación y el análisis sistemáticos de la relación entre la salud y el entorno urbano, el observatorio ayuda a los responsables de las decisiones a incorporar la evidencia sanitaria en la planificación urbana y la evaluación de políticas, haciendo que la salud deje de ser una aspiración abstracta y se convierta en un objetivo medible y sujeto a rendición de cuentas. De manera similar, en el Reino Unido, el proyecto HAUS proporciona evidencia sobre los impactos en la salud para la evaluación y la toma de decisiones a nivel nacional, integrando la dimensión de la salud en las decisiones macro sobre infraestructuras, vivienda y desarrollo urbano —un hito en la institucionalización de la evaluación del impacto en la salud.En Utrecht, Países Bajos, el equipo de planificación urbana saludable (GLO) integra consideraciones de salud en el flujo de trabajo cotidiano de la planificación urbana, no como un elemento adicional, sino como una perspectiva fundamental. En Bangladés, los proyectos BRAC y ARISE demuestran otra lógica: los residentes de asentamientos informales no son receptores pasivos, sino productores activos de conocimiento y diseñadores de intervenciones. Mediante la coproducción de intervenciones comunitarias de agua, saneamiento e higiene (WASH), estos proyectos conectan directamente la gobernanza participativa con la mejora de la salud. Estos casos ilustran en conjunto la "operatividad" de las estrategias de salud urbana: requieren tanto un diseño institucional de arriba hacia abajo como la agencia comunitaria de abajo hacia arriba, y además una calibración continua basada en datos, evidencia y colaboración intersectorial.

La ciudad como nuevo actor de la gobernanza global

Los estudios de caso de salud urbana de la OMS revelan, en un nivel más profundo, la evolución de la estructura de gobernanza global. Durante mucho tiempo, las ciudades fueron consideradas unidades subordinadas a los gobiernos nacionales, sin autonomía en la formulación de políticas globales. Pero en los últimos años, desde el cambio climático hasta la equidad social, las ciudades están emergiendo cada vez más como actores globales, asumiendo responsabilidades de gobernanza cuando la acción nacional es ausente o lenta. Estos casos de salud demuestran que las ciudades no solo tienen la capacidad, sino también la legitimidad para formular sus propias estrategias de salud y participar en redes globales de intercambio de conocimiento.

El auge de esta "diplomacia urbana" implica que el modelo tradicional de gobernanza centrado en el Estado está siendo complementado e incluso desafiado por un nuevo orden de gobernanza multinivel y en red. La salud urbana, como tema, es precisamente el ámbito que mejor refleja esta transformación: porque los problemas de salud suelen manifestarse a nivel local, pero sus soluciones requieren compartir conocimiento a escala global. El papel de la OMS aquí no es solo publicar guías, sino también construir una red global de aprendizaje sobre salud urbana, para que la experiencia de Belo Horizonte pueda inspirar a Nairobi, y la práctica de Utrecht pueda motivar a Calcuta.

Tendencia a largo plazo: la salud como nueva dimensión de la competitividad urbana

Desde una perspectiva de tendencia más macro, la salud se está convirtiendo en una nueva dimensión para medir la competitividad de las ciudades. Los fenómenos meteorológicos extremos provocados por el cambio climático, la vulnerabilidad de la salud pública expuesta por la pandemia y la carga de enfermedades crónicas debida al envejecimiento de la población hacen que la resiliencia sanitaria de una ciudad sea una condición importante para atraer inversión, talento e innovación. La planificación urbana ya no es solo una cuestión técnica de uso del suelo, sino un contrato social relacionado con el bienestar de los residentes, la inclusión social y la sostenibilidad ecológica.

El ascenso de las ciudades del Sur Global merece especial atención. En África, Asia y América Latina, la urbanización rápida suele ir acompañada de la expansión de asentamientos informales y un rezago en infraestructura. Sin embargo, los casos de la OMS muestran que estas ciudades no son solo un conjunto de problemas; también son laboratorios de innovación y resiliencia. Los residentes del asentamiento informal de Mathare en Nairobi, Kenia, implementaron por su cuenta un sistema de direcciones físicas para mejorar el acceso a los servicios; la ciudad de Ashaiman en Ghana exploró la colaboración intersectorial para mejorar la salud; la ciudad de Pokhara en Nepal fortaleció la gestión de enfermedades no transmisibles mediante la integración de servicios médicos públicos y privados. Estas prácticas rompen el estereotipo de que "las ciudades del Sur solo pueden imitar al Norte" y demuestran que las estrategias de salud deben enraizarse en el contexto local.## Conclusión: la civilización urbana necesita una nueva brújula estratégica

La urbanización del siglo XX priorizó el crecimiento económico, acumulando riqueza pero también generando desigualdades en salud y un agotamiento ecológico. La urbanización del siglo XXI, por su parte, debe recalibrar su rumbo entre la salud, la equidad y la sostenibilidad. Estos estudios de caso de la OMS proporcionan un valioso "mapa de conocimiento" para las ciudades del mundo: muestran tanto la viabilidad de la acción sistémica como recuerdan que la salud urbana no es un proyecto a corto plazo, sino una transformación duradera de la gobernanza.

Para los responsables políticos, los planificadores urbanos y las agencias de desarrollo global, el desafío es claro: integrar la salud en cada decisión y situar la equidad en el centro de cada estrategia. Esto no es un ajuste técnico, sino un cambio de paradigma en la lógica de la gobernanza urbana. Las ciudades no son solo el soporte espacial de la civilización, sino también la piedra de toque del destino común de la humanidad. Cuando las ciudades empiecen realmente a priorizar la salud y la dignidad de las personas en cada decisión relacionada con el aire que respiran, la movilidad, la vivienda y el sentido de pertenencia, la civilización urbana habrá entrado en una nueva fase.